Đau ngực: giá trị của một bệnh sử tốt là gì?

Mỗi năm Có tới 6 triệu lượt khám tại khoa cấp cứu vì đau ngực và khoảng 2 triệu lượt nhập viện mỗi năm. Xấp xỉ 10% lượt khám và 25% lượt nhập viện với 85% chẩn đoán đau ngực không liên quan thiếu máu cục bộ (CP). Quá trình phân loại này có ý nghĩa kinh tế to lớn đối với hệ thống chăm sóc sức khoẻ của Mỹ ước tính tiết kiệm khoảng 8 tỷ đô la chi phí hàng năm.

Tại sao chúng ta làm việc này?

Vâng, vấn đề quan trọng nhất là tổn thất về tài chính do khiếu nại chống lại các bác sĩ đã không chẩn đoán chính xác nhồi máu cơ tim cấp tính (AMI).

Vì vậy, câu hỏi là:

Các đặc điểm cụ thể trong bệnh sử có làm tăng hay giảm khả năng bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) và / hoặc AMI?

Có 5 nghiên cứu đã được Tiến sĩ Amal Mattu đề cập trên EMCast Podcast (tháng 7 năm 2012) đánh giá các thành phần trong bệnh sử có nhiều khả năng tương quan với ACS và / hoặc AMI. Sẽ được xem xét dưới đây.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=21802776

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20036454

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=16304077

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=11874776

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9786377

(Edwards et al. 2011)*

Mục tiêu chính là để xem nếu có sự tương quan giữa mức độ nghiêm trọng của CP và nguy cơ AMI trên lâm sàng, hoặc điểm kết hợp (tử vong, tái tưới máu, hoặc nhồi máu cơ tim cấp) trong 30 ngày. Đau ngực nghiêm trọng được định nghĩa là 9-10 ở thang điểm đau từ 0 đến 10.

Nguy cơ AMI với đau 1-8 (82% bệnh nhân) = 3,0%

Nguy cơ AMI với đau 9-10 (18% bệnh nhân) = 3,9%

Không khác biệt có ý nghĩa thống kê

Chốt lại: Mức độ đau không liên quan đến nguy cơ AMI hoặc điểm kết hợp (tử vong, tái tưới máu hoặc AMI) trong 30 ngày. 

(Body et al. 2009)*

Mục tiêu là đánh giá giá trị của từng triệu chứng để dự đoán chẩn đoán AMI hoặc sự xuất hiện các biến chứng (tử vong, AMI, tái tưới máu sau PCI hoặc CABG) trong vòng 6 tháng.

Yếu tố tiên lượng nguy cơ AMI có giá trị nhất

Vã mồ hôi kèm đau ngực

Các yếu tố khác cũng liên quan AMI

Buồn nôn và nôn kèm đau ngực

Đau ngực lan lên 2 vai> vai phải> vai trái

Đau giữa ngực

Yếu tố loại trừ AMI có giá trị nhất

Đau vùng trước ngực trái

Các yếu tố khác giúp loại trừ AMI

Đau ngực giống cơn đau do AMI lần trước

Đau ngực khi nghỉ

Chốt lại: Nhiều triệu chứng “không điển hình” có khả năng gợi ý chẩn đoán ACS hơn những triệu chứng “điển hình” truyền thống

(Swap and Nagurney 2005)*

Các tác giả muốn xác định các yếu tố của bệnh sử đau ngực có thể gợi ý cho bs lâm sàng trong việc chẩn đoán. Họ đã thực hiện tìm kiếm tài liệu từ năm 1970 đến năm 2005.

Không có đặc điểm đau ngực đơn thuần hay kết hợp triệu chứng khác liên quan gợi ý AMI, có 1 nhóm bệnh nhân có thể về nhà an toàn mà không cần xét nghiệm chẩn đoán thêm. Cũng hãy cẩn thận với cơn đau ngực lan lên vai phải (LR = 4.7).

(Goodacre et al. 2002)*

Trong nghiên cứu 893 bệnh nhân, các tác giả đã đánh giá hiệu quả của các đặc điểm lâm sàng sử dụng trong chẩn đoán CP, đặc biệt ở những bệnh nhân lâm sàng ổn định và không có chẩn đoán xác định trên ECG.

Nghi ngờ ACS / AMI:

Đau khi gắng sức

Đau lan ra cả hai tay> cánh tay phải

KHÔNG nghĩ đến ACS / AMI:

Đau khi sờ thành ngực (tenderness)

Buồn nôn hoặc nôn

Vã mồ hôi

Các triệu chứng lâm sàng có vai trò hạn chế trong việc xác định chẩn đoán ACS / AMI.

Đây là tất cả các bài viết tuyệt vời đánh giá mối liên quan bệnh sử giúp chúng tôi trong việc đưa ra quyết định lâm sàng. Nhưng không yếu tố nào trong số này giúp loại trừ hay chẩn đoán ACS hay AMI. Chỉ cần nhớ rằng có một số yếu tố trong bệnh sử có thể hỗ trợ chúng ta phân tầng nguy cơ cùng với ECG và marker tim

Bibliography

Body, Richard, Simon Carley, Christopher Wibberley, Garry McDowell, Jamie Ferguson, and Kevin Mackway-Jones. 2009. The value of symptoms and signs in the emergent diagnosis of acute coronary syndromes. Resuscitation, no. 3 (December 29). doi:10.1016/j.resuscitation.2009.11.014. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20036454.

Edwards, Meredith, Anna Marie Chang, Asako C Matsuura, Michael Green, Jennifer M Robey, and Judd E Hollander. 2011. Relationship between pain severity and outcomes in patients presenting with potential acute coronary syndromes. Annals of emergency medicine, no. 6 (July 29). doi:10.1016/j.annemergmed.2011.05.036. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21802776.

Goodacre, Steve, Tom Locker, Francis Morris, and Stephen Campbell. 2002. How useful are clinical features in the diagnosis of acute, undifferentiated chest pain? Academic emergency medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine, no. 3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11874776.

Panju, A A, B R Hemmelgarn, G H Guyatt, and D L Simel. 1998. The rational clinical examination. Is this patient having a myocardial infarction? JAMA, no. 14 ( 14). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9786377.

Swap, Clifford J, and John T Nagurney. 2005. Value and limitations of chest pain history in the evaluation of patients with suspected acute coronary syndromes. JAMA, no. 20 ( 23). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16304077.