Cố định cột sống cổ ở bệnh nhân chấn thương

Bệnh nhân chấn thương thường được nẹp hoặc đeo đai cổ để bất động cột sống cổ. Nó giúp ngăn sự di chuyển của cột sống cổ và dễ dàng tháo ra. Lý do sử dụng là nó giúp bất động cột sống cổ ngăn tổn thương tủy thứ phát trong quá trình vận chuyển, đánh giá bệnh nhân chấn thương trong quá trình khám và xử trí. Hầu hết hướng dẫn này từ các giáo trình trước đây như các khóa ATLS (Advanced Trauma Lifetime Support), chứ không phải từ các nghiên cứu khoa học. Cho đến nay vẫn chưa có bằng chứng chất lượng cao cho thấy việc bất động cột sống sẽ cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân. Trong bài này, chúng ta sẽ xem xét các bằng chứng liên quan tới việc không sử dụng phương tiện cố định cột sống ở bệnh nhân chấn thương

Nghiên cứu số 1: Cố định cột sống không giúp bất động cột sống cổ [5]

Những gì họ đã làm:

Nghiên cứu ngẫu nhiên với các đối tượng tham gia tình nguyện khỏe mạnh phân ngẫu nhiên dùng nẹp cổ (LSB) hoặc nệm thẳng

Tất cả các đối tượng có đeo đai cổ và  thiết bị bảo vệ đầu (FOAM head blocks)

Bệnh nhân lái xe có thiết bị laser đo sự di chuyển theo chiều ngang ở đầu,  ngực và hông

Kết quả:

Số lần di chuyển ngang

Sự khác biệt về cảm nhận đau và lo lắng

Lựa chọn:

Tình nguyện viên người lớn khỏe mạnh

Loại trừ:

Tổn thương cột sống, trị liệu tủy sống

Dung các thuốc liên quan (giảm đau)

Mang thai

Có vấn đề sức khỏe trong ngày nghiên cứu

Các kết quả:

Di chuyển đầu sang ngang:

LSB: 0,97 +/- 0.7cm

Nệm: 0,46 +/- 0.4cm

Di chuyển ngực sang ngang:

LSB: 2,22 +/- 1,4cm

Nệm: 1,22 +/- 0,9cm

Di chuyển hông sang ngang:

LSB: 1,88 +/- 1.2cm

Nệm: 1,20 +/- 0.9cm

Điểm mạnh:

Các tài xế chở xe cứu thương không rành phương pháp cố định

Người tham gia ngẫu nhiên

Phân tích thực hiện không điều chỉnh BMI

Nghiên cứu đầu tiên đánh giá sự di chuyển sang ngang khi cố định

Hạn chế:

Không phải là một nghiên cứu lâm sàng. Những người tình nguyện khỏe mạnh khả năng tháo lắp không giống bệnh nhân chấn thương

Kích cỡ mẫu nhỏ

Nghiên cứu này không cụ thể xác định có bao nhiêu chuyển động liên quan tới lâm sàng

Các đối tượng chỉ tiếp xúc với LSB trong 10 phút có thể là lý do tại sao không có sự khác biệt thống kê về đau đớn và lo lắng

Tấm nệm không được cố định bằng cáng, do đó sự di chuyển của cáng là nguyên nhân gây ra sự di chuyển sang ngang

Chỉ đánh giá hiệu quả của 2 phương tiện bất động cột sống khác nhau

Bàn luận:

LSB gây di chuyển sang trái >0,8cm so với cố định bằng nệm cứng

Số lượng chuyển động từ mỗi bệnh nhân tỷ lệ thuận với độ tăng BMI

Không có sự khác biệt thống kê về đau đớn hoặc lo lắng sau khi hoàn thành nghiên cứu với LSB hoặc nệm cứng

Tác giả Kết luận: “cố định bằng nệm làm giảm đáng kể sự di động cột sống trong vận chuyển bệnh nhân chấn thương.”

Nghiên cứu số 2: cố định cột sống không làm giảm tỷ lệ chấn thương tủy sống [6]

Những gì họ đã làm:

đánh giá 5 năm đối với tất cả các bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú hoặc bệnh nhân tổn thương tủy sống hoặc cột sống tại 2 bệnh viện (Một ở Malaysia và Một ở New Mexico)

Kết quả:

Di chứng thần kinh: liệt hoàn toàn tứ chi hoặc 2 chân, tiểu không tự chủ, dẫn lưu bàng quang và tử vong

Đối tượng:

Tất cả các bệnh nhân bị chấn thương kín cột sống hoặc tủy sống từ nơi bị tai nạn tới bệnh viện

Loại trừ:

Gãy do chèn ép, loãng  nén do loãng xương hoặc bệnh tật

Kết quả:

Tất cả các bệnh nhân bị chấn thương cột sống hoặc tủy sống cấp tính

120 bệnh nhân chấn thương cột sống ở Bệnh viện Malaysia

334/334 bệnh nhân chấn thương cột sống ở bệnh viện New Mexico

Di chứng thần kinh:

Bệnh viện New Mexico: 21%

Bệnh viện Malaysia: 11%

Ít có di chứng về thần kinh không hồi phục (OR 2,03, 95% CI 1,03 – 3,99, p = 0,04)

Kết quả tương tự khi phân tích ở bệnh nhân chấn thương cột sống cổ (OR 1,52, 95% CI 0,64 – 3,62, p = 0,34)

Điểm mạnh:

Phân bố tổn thương giải phẫu tương tự ở 2 bệnh viện cũng như trong các tài liệu

Hạn chế:

Loại trừ bệnh nhân tử vong tại nơi chấn thương hoặc trong quá trình vận chuyển

Mức độ nghiêm trọng và sự không ổn định của chấn thương cột sống có thể không tương tự nhau giữa hai địa điểm

Số bệnh nhân có thể so sánh khá nhỏ

Tác giả Kết luận:

“không cố định cột sống ít hoặc không ảnh hưởng tới di chứng thần kinh ở bệnh nhân bị chấn thương cột sống thắt lưng”.

Nghiên cứu số 3: cố định cột sống cổ gây khó khăn trong bảo vệ đường thở [7]

Những gì họ đã làm:

Nghiên cứu trên 70 bệnh nhân khỏe mạnh đặt ống có đèn soi Airtraq mà không có đai cổ cố định cột sống cổ

Lựa chọn:

Bệnh nhân ASA I và II

19 – 50 tuổi

Trọng lượng từ 40 – 70kg

Tiến hành các thủ- phẫu thuật dưới gây mê có đặt NKQ

Loại trừ:

Hạn chế miệng mở

Mallampati IV

Khoảng cách sinh lý <5cm

Chu vi cổ> 42cm

Chỉ số khối cơ thể> 30%

có thai

Bệnh nhân có nguy cơ hít sặc dịch dạ dày

Bệnh nhân tổn thương cột sống cổ có phản ứng đường thở và rối loạn nhịp tim

Các kết quả:

Gồm 70 bệnh nhân, loại trừ 2 do thông khí qua mask khó, 3 bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu. Chỉ còn 65 bệnh nhân

Dễ đặt ống vào

Điểm Likert -2:

Có đai: 10,8%

Không đai: 1,5%

Điểm Likert -1:

Có đai: 44,6%

Không đai: 23,1%

Tổn thương đường thở:

Đai cổ: 7,6%

Không đai: 1,5%

Tổn thương do đặt ống

Có đai: 3%

Không đai: 0%

Thời gian đặt ống:

Có đai: 30.0 giây

Không đai: 26.9sec

Soi đánh giá dễ đặt ống:

Có đai: 3

Không đai: 2

Cần thêm thao tác hỗ trợ Manuevers (sử dụng Bougie):

Có đai: 18,5%

Không đai: 6.2%

Điểm mạnh:

Ước tính cỡ mẫu dựa trên IDS

Hạn chế:

Việc đặt ống hơn 1 lần đã loại khỏi nghiên cứu tính thời gian đặt NKQ

Không rõ ràng nếu khó đặt ống nội khí quản nếu không có Airtraq

Tác giả Kết luận:

“Đặt nội khí quản qua khí quản bằng Airtraq với dụng cụ cố định cột sống cổ thành công tương đương nhau?

Chốt lại: đặt NKQ khó và mất thời gian hơn, đòi hỏi nhiều động tác để thành công hơn nếu mang đai cổ

Nghiên cứu số 4: cố định cột sống có thể gây loét do áp lực [1]

Những gì họ đã làm:

Đánh giá các nghiên cứu từ năm 1970 – tháng 9 năm 2011 thông qua nhiều cơ sở dữ liệu đánh giá tiến triển loét áp lực do cố định cột sống

Kết quả:

Thiết bị cố định cột sống gây loét do áp lực tì đè

Các yếu tố nguy cơ với loét áp lực

Can thiệp dự phòng

Bao gồm:

Những người tình nguyện khỏe mạnh hoặc bệnh nhân chấn thương cột sống được cố định

Các kết quả:

Tổng cộng 998 nghiên cứu

13 nghiên cứu (1.180 bệnh nhân) được đưa vào đánh giá

Tỷ lệ loét áp lực do đai cổ:

Không có nghiên cứu mô tả sự xuất hiện của loét áp lực liên quan đến cố định đai cổ và nệm nhưng tăng đáng kể tỷ lệ đau và loét áp lực liên quan sử dung đai cổ

(Tỉ lệ loét: 6.8 – 38%)

Mức độ nghiêm trọng của loét áp lực: giai đoạn 1 – 4

Các yếu tố nguy cơ đối với loét áp lực:

Ép mạnh

Đau do thiết bị cố định

Thời gian đeo

Điểm đánh giá mức độ tổn thương (ISS)

Thông gió cơ học

Giám sát áp lực nội sọ

Các can thiệp dự phòng loét áp lực

Sớm tháo

Đánh giá thường xuyên da

Thay đổi vị trí mỗi 4 – 8 giờ

Điểm mạnh:

Sử dụng đánh giá hệ thống và phần mềm phân tích Siêu dữ liệu (PRISMA) để đánh giá các nghiên cứu

Đã bao gồm tất cả các loại thiết kế lâm sàng trong bài đánh giá của họ không có giới hạn về ngôn ngữ, ngày xuất bản, hoặc trạng thái xuất bản

Sử dụng Bản đánh giá Nghiên cứu (RAC) để đánh giá chất lượng của các nghiên cứu

Chỉ hơn một nửa (7/13) nghiên cứu được coi là các nghiên cứu chất lượng cao. 6/13 còn lại được coi là nghiên cứu chất lượng “trung bình”.

Bàn luận

Thời gian cố định là yếu tố nguy cơ lớn nhất gây tiến triển loét áp lực

Đau và khó chịu là các chỉ số lâm sàng do tăng áp lực mô từ các thiết bị cố định.

Tác giả Kết luận: “Các kết quả từ nghiên cứu tổng quan hệ thống này cho thấy việc bất động với các thiết bị cố định làm tăng nguy cơ tiến triển loét áp lực. Nguy cơ này được chứng minh trong 9 nghiên cứu thực nghiệm với những người tình nguyện khỏe mạnh và trong bốn nghiên cứu lâm sàng. ”

Nghiên cứu số 5: cố định cột sống cổ làm suy giảm chức năng phổi [3]

Những gì họ đã làm:

Nghiên cứu ngẫu nhiên với 39 tình nguyện viên từ 7 đến 85 tuổi

Chức năng hô hấp được đo 3 lần lúc bình thường (ngồi hoặc nằm), cố định bằng đai cổ Philadelphia và trên một tấm nệm chân không kiểu Scandinavia

Kết quả:

39 tình nguyện viên

Trẻ em: n = 11 (Độ tuổi từ 7 đến 12 tuổi)

Thanh niên: n = 11 (Độ tuổi từ 22 đến 32)

Người cao tuổi: n = 17 (> 60)

Đánh giá dung tích sống khi gắng sức (FVC)

Bình thường: 2.72L

Đai cổ: 2,34L

Nệm chân không: 2.33L

Lượng khí thở ra gắng sức trong 1s (FEV1)

Bình thường: 2.26L

Đai cổ 1.94L

Nệm chân không: 1.83L

Mức độ thoải mái của bệnh nhân (Từ 1 – Rất không thoải mái đến 6 – không ảnh hưởng gì )

Đai cổ: 2,8

Nệm chân không: 4.8

Điểm mạnh:

Đánh giá bệnh nhân ở nhiều độ tuổi khác nhau

Nghiên cứu chéo và ngẫu nhiên

Kết quả đánh giá với phân tích độ sai lệch 3 × 2 (ANOVA)

Bàn luận

Cần lưu ý những người tham gia từ 20-60 tuổi có chức năng hô hấp tốt hơn người trẻ hoặc già hơn

Giảm 17% các xét nghiệm chức năng phổi có thể không có ý nghĩa lâm sàng ở những người khỏe mạnh, nhưng có thể ở những bệnh nhân chấn thương

Tác giả Kết luận: “Nghiên cứu này đã xác nhận có suy giảm chức năng hô hấp do bất động cột sống. Dùng nệm chân không tốt hơn đai. ”

Nghiên cứu số 7: cố định cột sống cổ làm tăng áp lực nội sọ [4]:

Những gì họ đã làm:

10 trường hợp bệnh nhân CTSN GSC ≤9 và ICP đo trước và sau khi cố định cột sống cổ bằng đeo đai. ICP ghi lại sau 3 và 5 phút. Sau đó đai cổ được tháo ra ngay lập tức

Kết quả: ICP

Mức ICP trung bình trước đeo đai: 20,5 + / 14,2 mmHg

Sau đeo đai trung bình ICP 25,8 +/- 11,5 mmHg

Sự khác biệt ICP trung bình: 4.4 mmHg

Điểm mạnh:

Đánh giá ở bệnh nhân ctsn

– ở bn ctsn đeo đai cổ bảo vệ cột sống cổ

Hạn chế:

cỡ mẫu nhỏ

Không phải là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên

Không có sự tương quan giữa áp dụng đeo đai cổ và di chứng thần kinh  được thực hiện trong nghiên cứu này

bàn luận:

Mức tăng ICP còn tùy loại đai sử dụng

Tăng ICP có thể do cản trở hồi lưu tĩnh mạch và đau dai dẳng do đeo đai

Một gợi ý thú vị trong bài báo là nếu nghi ngờ chấn thương cột sống cổ, việc sử dụng túi cát ở hai bên cổ và băng qua trán có thể là một lựa chọn tốt hơn

References:

Ham W et al. Pressure Ulcers From Spinal Immobilization in Trauma Patients: A Systematic Review. J Trauma Acute Care Surg 2014; 76(4): 1131 – 41. PMID: 24662882

March J et al. Changes In Physical Examination Caused by Use of Spinal Immobilization. Prehosp Emerg Care 2002; 6(4): 421 – 4. PMID: 12385610

Totten VY et al. Respiratory Effects of Spinal Immobilization. Prehosp Emerg Care 1999; 3(4): 347 – 52. PMID: 10534038

Mobbs RJ et al. Effect of Cervical Hard Collar on Intracranial Pressure After Head Injury. ANZ J Surg 2002; 72(6): 389 – 91. PMID: 12121154

Wampler DA et al. The Long Spine Board Does not Reduce Lateral Motion During Transport – A Randomized Healthy volunteer Crossover Trial. Am J Emerg Med 2016; 34(4): 717 – 21. PMID: 26827233

Hauswald M et al. Out-of-Hospital Spinal Immobilization: Its Effect on Neurologic Injury. Academic Emergency Medicine 1998; 5(3): 214 – 219. PMID: 9523928

Durga P et al. Effect of Rigid Cervical Collar on Tracheal Intubation Using Airtraq. Indian J Anaesth 2014; 58(4): 416 – 422. PMCID: PMC4155286

White CC et al. EMS Spinal Precautions and the Use of the Long Backboard – Resource Document to the Position Statement of the National Association of EMS Physicians and the American College of Surgeons Committee on Trauma. Prehosp Emerg Care 2014; 18(2): 306 – 14. PMID: 24559236