Cồn Công Nghiệp

C ANDICE J ORDAN, MD

Methanol, ethylene glycol, và isopropanol là những loại cồn công nghiệp (toxic alcohols) mà khi uống nhầm sẽ gây ra những hậu quả vô cùng nặng nề. Ngộ độc cồn công nghiệp là một chủ đề được dạy rất kỹ về lý thuyết, nhưng trên thực hành lâm sàng lại chẳng hề dễ để chẩn đoán và điều trị ⇒ đòi hỏi người làm lâm sàng cần phải luôn nâng cao cảnh giác và có nhận định thích hợp từ các dữ liệu cận lâm sàng. 

Việc dùng bất kỳ loại cồn nào cũng đều có thể gây nên tình trạng say xỉn, phụ thuộc vào số lượng tiêu thụ.  Bản thân các loại cồn không phải là chất độc mà chính là do các chất chuyển hóa của chúng​. Cồn được oxy hóa tại gan ​bởi enzyme  ADH ​(alcohol dehydrogenase) và ​ALDH ​(aldehyde dehydrogenase), qua đó tạo thành các chất chuyển hóa gây độc. 

Ethanol​, là loại cồn được sử dụng rộng rãi nhất, cũng gắn với ADH, nhưng với mức độ gấp từ  10 đến 20 lần  so với các loại cồn khác. Dùng đồng thời ethanol làm trì hoãn quá trình chuyển hóa của các loại cồn khác ⇒ do đó làm chậm lại tình trạng nhiễm toan và sự xuất hiện của các triệu chứng, và trong một số trường hợp có thể giúp bảo vệ gan khỏi các tác dụng độc hại. 

Methanol ​được biết đến nhiều nhất là một trong những thành phần của dung dịch tẩy rửa kính xe hơi, cũng có thể có trong thành phần của nước hoa, nhiên liệu xe hơi, nhiên liệu nấu ăn dạng rắn (cồn khô). Trường hợp  nuốt  phải methanol là hay gặp nhất, những cũng có những báo cáo lâm sàng cho thấy tình trạng ngộ độc methanol có thể là do  hít phải hoặc tiếp xúc qua da . Bệnh nhân thường bắt đầu khởi phát triệu chứng của ngộ độc methanol 12 đến 24 giờ sau khi nuốt phải với một lượng có ý nghĩa. Methanol được chuyển hóa và tạo thành  acid formic​, là chất có độc tính lên võng mạc, thần kinh thị, và nhu mô não . Bệnh nhân sẽ kêu ca về tình trạng rối loạn thị giác, rối loạn tiêu hóa, khó thở và có thể dẫn đến  mù không hồi phục , thậm chí cả khi được điều trị bài bản. 

Ethylene glycol​ được sử dụng chủ yếu làm chất chống đông (antifreeze) cho bộ tản nhiệt xe hơi (car radiator). Nó có vị  ngọt  và màu ​xanh huỳnh quang  ⇒ do đó nó rất dễ là “mục tiêu” của các cháu nhỏ. Bệnh nhân thường khởi phát triệu chứng 6 đến 12 giờ sau khi nuốt phải. Ethylene glycol chuyển hóa sẽ tạo thành  glycolic acid​ (đây là chất gây nên toan máu) và sau đó là  oxalic acid​ (gây nên các tác dụng độc).  Oxalic acid tạo với calci thành một phức hợp và lắng đọng tại các ống thận , đưa đến tình trạng tổn thương thận cấp AKI và thậm chí là suy thận. Thêm vào đó, những trường hợp này có thể khởi phát các cơn co giật, hôn mê, suy tuần hoàn. Nhiều dạng hợp chất của chất chống đông có chứa fluorescein ​(để phát hiện rõ rỉ chất tản nhiệt), và do đó, nước tiểu của bệnh nhân đã nuốt phải ethylene glycol có thể phát màu huỳnh quang nếu được soi dưới đèn wood trong vòng 6 giờ đầu. 

Isopropanol​ khác biệt so với các loại cồn công nghiệp khác vì nó ​không gây tình trạng toan hóa  và có xu hướng  ít độc  hại hơn so với các loại cồn khác. Được biết đến với công dụng cồn sát trùng, isopropyl alcohol được tìm thấy phổ biến trong các hộp thuốc của các hộ gia đình và cũng được sử dụng trong nhiều mỹ phẩm và dược phẩm bao gồm  dung dịch khử trùng tay. Nó được chuyển hóa thành ​acetone​, có thể gây nhiễm ceton, những không gây toan hóa. Đặc điểm lâm sàng của trình trạng ngộ độc isopropanol bao gồm  ức chế hệ thần kinh trung ương: đi từ lơ mơ đến hôn mê, ức chế hô hấp và thậm chí là co giật. Isopropanol kích thích trực tiếp đến bề mặt niêm mạc và có thể gây buồn nôn, nôn mửa và viêm dạ dày xuất huyết nặng.

Tại thời điểm hiện tại, test nhanh kiểm tra nồng độ cồn công nghiệp hoặc chất chuyển hóa của chúng vẫn chưa được sử dụng rộng rãi và do đó không thể được sử dụng trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị được. Do đó, các marker khác của tình trạng ngộ độc cồn cồng nghiệp cần được sử dụng để chẩn đoán. Methanol, ethylene glycol, và isopropanol là những chất có hoạt tính thẩm thấu, do đó làm ​tăng khoảng osmol gap. Cần phải nhớ rằng khoảng osmol gap thay đổi tùy theo bệnh nhân và theo thời điểm nữa. Thêm vào đó, để xác định chính xác khoảng osmol gap,  bảng chuyển hóa cơ bản  và ​nồng độ ethanol  nên được xét nghiệm tại cùng thời điểm xác định  nồng độ thẩm thấu huyết thanh. Xuất hiện tranh cãi về việc rằng khoảng osmol gap có liên quan như thế nào, vì rằng có rất nhiều trường hợp gây tăng osmol gap. Osmol gap > 15 được gọi là tăng, và nếu  > 50 gợi ý nhiều đến ngộ độc cồn công nghiệp. ​Theo thời gian , cồn được chuyển hóa thành chất chuyển hóa có tính acid của nó, do đó khoảng  osmol gap sẽ giảm, và khoảng  anion gap sẽ tăng  do tình trạng toan chuyển hóa tăng anion gap nặng nề. Isopropanol sẽ không gây ra toan tăng anion gap. 

Điều trị chính cho tình trạng ngộ độc methanol và ethylene glycol là ức chế ADH bằng  fomepizole​. Ngộ độc Isopropanol có thể chỉ cần điều trị hỗ trợ, vì chất chuyển hóa của nó không độc. Fomepizole là một chất  ức chế ADH  với mức độ gắn vào gấp khoảng  1000 ​lần so với các loại cồn công nghiệp khác và do đó ngăn chặn hình thành các chất chuyển hóa độc hại và do đó làm giảm nhu cầu phải lọc máu (hemodialysis = HD). Nó có thể được  bolus mỗi 12 giờ  và không cần phải theo dõi nồng độ trong huyết thanh. Theo lý thuyết, ethanol cũng có thể được sử dụng để điều trị ngộ độc cồn cồng nghiệp vì nó có độ gắn kết với ADH cao. Mặc dù vậy, fomepizole là ưu biệt hơn hẳn vì nó gắn với ADH rất mạnh và có ít tác dụng phụ hơn so với ethanol. 

Bất kỳ bệnh nhân đến với chúng ta với tiền sử uống rượu hoặc tăng rõ khoảng osmol gap hoặc anion gap mà không rõ căn nguyên nên được điều trị cho đến khi có kết quả nồng độ cồn. 

HD là phương pháp điều trị tối ưu nhất vì nó có thể vừa loại bỏ cồn cồng nghiệp và cả các chất chuyển hóa của nó. HD nên được chỉ định ở những trường hợp tổn thương cơ quan đích, toan nặng, suy thận cấp.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. Nhớ phải kiểm tra  khoảng osmol gap  ở những trường hợp đến với chúng ta mà có uống cồn công nghiệp trước đó.
• 2. Isopropanol ​gây tăng khoảng osmol gap, nhưng không gây tăng khoảng anion gap.
• 3. Dùng đồng thời  ethanol ​có thể làm chậm lại tình trạng toan hóa và sự xuất hiện của các triệu chứng.
• 4. Biểu hiện muộn  của ngộ độc methanol và ethylene glycol có thể có  osmol gap bình thường nhưng tăng anion gap  do có tình trạng toan chuyển hóa tăng anion gap.
• 5. Điều trị sớm với  fomepizole ​có thể sẽ giảm chỉ định lọc máu.